為嚴厲打擊違法違規使用醫保基金行為，切實維護參保人合法權益，結合醫保基金管理突出問題專項整治工作和“醫?；鸢踩看蠹摇被鸨O管集中宣傳月活動要求，決定在全區范圍內公開征集醫保定點醫療機構、定點零售藥店、職業騙保人、參保人違法違規使用醫保基金問題舉報線索。

一、舉報內容

（一）定點醫療機構

?1.通過包吃包住、免費體檢、車接車送，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院。

?2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

?3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

?4.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

?5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

?6.偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

?7.虛構醫學檢驗項目數量騙保。

?8.通過變造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

?9.通過偽造變造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

?10.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

?11.協助他人虛假住院購藥、虛構醫藥服務項目等騙保。

?12.其他欺詐騙保和違規使用醫?；鹦袨?。

（二）定點零售藥店

?1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

?2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。

******醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

?4.斂聚參保人醫?？ǎㄟ^空刷套刷等方式騙保。

?5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

?6.組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。

?7.有組織前往其他單位、企業等誘導員工虛假購藥騙保。

?8.誘導或協助參保人倒賣“回流藥”騙保。

?9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售騙保。

?10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥騙保。

（三）參保人

?1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。

?2.參保人在參保年度內死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

?3.未參加醫療保險的人員發生疾病后冒用他人醫保待遇就醫購藥騙保。

?4.參保人隱瞞事實真相，將應當由第三方負擔的醫療費用進行醫保報銷騙保。

?5.虛構證明材料違規辦理特殊病慢性病待遇資格。

?6.醫務人員憑借職務便利使用醫保待遇騙保。

（四）職業騙保人

?1.職業騙保人非法收集參保人醫保卡開藥倒賣。

?2.職業騙保人收集參保人信息進行虛假報銷，協助參保人虛假住院或騙取醫保待遇資格。

?3.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

?4.藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。

?5.組織或參與空刷套刷醫?；?，或騙取生育保險待遇等。

?6.組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。

?7.協助非參保人騙取醫保待遇資格。

??二、舉報方式

? 舉報電話：0871-6******，0871-******。

歡迎社會各界人士積極主動、客觀真實反映問題。請舉報人盡量提供詳實、準確的線索信息，如違法違規行為發生的時間、地點、涉及人員、藥品名稱、規格、涉及金額、相關票據憑證等，提高舉報線索的可查性和有效性。醫保行政部門將對舉報人信息和相關內容嚴格保密，依法依規嚴肅查處違法違規使用醫?；鹦袨?，經查證屬實的，將按照《云南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高獎勵20萬元。

特此公告。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 嵩明縣醫療保障局

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??2025年4月25日